每經編輯｜每經記者 袁 園 每經編輯 王可然    

每經記者 袁 園 每經編輯 王可然

“長期健康保險產品的猶豫期不得少于15日”，“短期個人健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％”……11月15日，保監(jiān)會就《健康保險管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

對比此次的意見稿和2006年發(fā)布的《健康保險管理辦法》，記者發(fā)現(xiàn)，《征求意見稿》首次加入了“健康管理服務與醫(yī)保合作”的內容，并對保險公司開展健康管理服務工作時的定價、數據安全、醫(yī)患關系等內容進行了詳細規(guī)范。

“意見稿加入健康管理服務的內容可以鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加強與醫(yī)療機構合作。”一家保險公司人士對《每日經濟新聞》記者表示，從長遠的發(fā)展來看，管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險的最終發(fā)展目標。同時，有業(yè)內人士也預測，到2020年，商業(yè)健康險原保費收入將達1.2萬億元。

新增健康管理服務與醫(yī)保合作

相比于2006年出臺的管理辦法，《征求意見稿》對健康險產品的一些細節(jié)進行了更明確規(guī)范。

例如，明確“長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利，長期健康保險產品的猶豫期不得少于15日”，而舊版的猶豫期則是不得少于10日；細化短期個人健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％，而舊版則沒有具體的上浮標準。此外，《征求意見稿》還對疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產品的等待期、賠付條件、定價等進行了更細化規(guī)范。

值得注意的是，相比于一些細節(jié)上的變化，《征求意見稿》還在內容中新加了“健康管理服務與醫(yī)保合作”內容，并用單章節(jié)進行了詳細詮釋。

具體而言：保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失；保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同；健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%，超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。

在經營醫(yī)療保險時，《征求意見稿》還要求保險公司應當加強與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質、方便的醫(yī)療服務；積極發(fā)揮健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出；積極發(fā)揮作為醫(yī)患關系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題；與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益；在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數據共享。

商保與醫(yī)療產業(yè)將深度融合

“《征求意見稿》新增的第六章核心內容可以歸納為一句話：鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加強與醫(yī)療機構合作，并通過費率調節(jié)等風控手段進行醫(yī)療控費，幫助緩解醫(yī)患矛盾糾紛問題。”某險企一名副總經理表示，商業(yè)健康險大發(fā)展離不開與醫(yī)療機構的深度合作，但是當前，保險與醫(yī)療機構缺乏深度合作的現(xiàn)狀正制約著健康險的發(fā)展，特別是與民眾看病就醫(yī)更密切的醫(yī)療險比例較低。

《每日經濟新聞》記者也注意到，隨著健康險的發(fā)展，保險公司越來越多地參與到健康產業(yè)鏈中，將保險產品和監(jiān)看管理結合起來。例如，國壽通過國壽大健康基金已經累計完成多個細分領域龍頭企業(yè)的股權投資；中國平安旗下“平安好醫(yī)生”在青島開設了首家互聯(lián)網醫(yī)院；中國太保獲準投資設立醫(yī)療健康管理公司。

不過，對于新興的健康管理，目前市場并沒有統(tǒng)一的行業(yè)標準，保險公司在參與健康服務過程中的尺度難以把握，尤其是很多保險公司工作人員之前并沒有醫(yī)療機構的從業(yè)經驗。

上述險企副總經理進一步解釋道，這種無標準和長期的割裂，對健康險的發(fā)展帶來了三個問題：健康險產品和服務差異化小，普遍覆蓋面窄，多為醫(yī)保補充，蜷縮在醫(yī)保范圍內以減少賠付風險，且僅有事后賠付，缺乏事前健康管理；保險公司與醫(yī)院、醫(yī)生網絡合作弱，難以管控醫(yī)療過程和賠付風險，這也進一步導致保險公司在產品和服務供給以及創(chuàng)新方面受到極大制約；醫(yī)療機構之間信息數據不聯(lián)通，形成信息孤島，保險機構缺乏健康數據支持，無法進行事前健康管理以降低發(fā)病風險，也無法準確評估賠付風險并進行合理定價及控費。

該副總經理表示，此次《征求意見稿》新增第六章內容主要為解決以上三大問題，在政策上給予了支持。通過鼓勵保險公司引入健康管理內容，加強與醫(yī)療機構的合作帶來產品的差異化，提高保障質量和健康水平，同時助力控費，緩解醫(yī)患矛盾，實現(xiàn)多方共贏。

“管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險的最終發(fā)展目標。商保與醫(yī)療產業(yè)深度融合，將打通醫(yī)療健康數據路徑以及醫(yī)療健康服務路徑，形成健康醫(yī)療大數據，是中國商業(yè)健康險發(fā)展的一大趨勢。”有業(yè)內人士表示，預計2020年，商業(yè)健康險原保費收入達1.2萬億元，將成為繼產險和壽險之后保險業(yè)第三大支柱板塊，健康險作為客戶價值創(chuàng)造的重要支撐，是中國保險業(yè)下一個重要發(fā)力點。