每經(jīng)記者｜張宏    每經(jīng)編輯｜陳俊杰    

2月13日晚間，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)細(xì)則），對(duì)2021年5月起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出細(xì)化。

細(xì)則在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程監(jiān)管手段中增加了視頻監(jiān)控；明確了通過(guò)減免費(fèi)用、送東西等方式誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)屬騙保。此外，細(xì)則還規(guī)范了新型支付方式下的違規(guī)認(rèn)定、細(xì)化了處罰標(biāo)準(zhǔn)與裁量權(quán)，并在行刑銜接流程方面進(jìn)行了細(xì)化。

明確騙保新情形

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)每經(jīng)記者）注意到，細(xì)則對(duì)“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”概念進(jìn)行了細(xì)化，減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等行為均被納入其中。

細(xì)則明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定屬于“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的情形。通過(guò)虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”的行為。

如何理解這一新增內(nèi)容？

資深醫(yī)保專(zhuān)家田浩伶在接受每經(jīng)記者文字采訪時(shí)表示，近期曝光的騙保案件，暴露了仍有部分懷著僥幸心理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)“免費(fèi)住院、免醫(yī)藥費(fèi)”等優(yōu)惠手段，誘導(dǎo)患者入院治療，也存在通過(guò)虛構(gòu)診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等方式套取醫(yī)保基金。細(xì)則的出臺(tái)更是對(duì)這類(lèi)新型欺詐騙保手段的精準(zhǔn)回應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)明確強(qiáng)化事前、事中、事后全流程、全領(lǐng)域、全鏈條、全方位的智能監(jiān)管體系建設(shè)和管理，確保違法事件的處理公平公正。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該注意規(guī)范哪類(lèi)行為？

田浩伶表示，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要充分重視參與欺詐騙保的嚴(yán)重性。如以“優(yōu)惠促銷(xiāo)”為名的誘導(dǎo)行為，開(kāi)展“免費(fèi)體檢、免費(fèi)接送、免費(fèi)餐飲”等活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人員進(jìn)行不必要的檢查或治療、提供“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后再減免自付部分費(fèi)用”等優(yōu)惠，吸引參保人員騙取醫(yī)?；?。

其次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)法律政策的學(xué)習(xí)，確保機(jī)構(gòu)從上到下貫穿式學(xué)習(xí)到位。國(guó)家及省市監(jiān)管部門(mén)每年投入大量精力聯(lián)合各部門(mén)開(kāi)展各種形式的監(jiān)管，從飛行檢查到大數(shù)據(jù)模式篩查，從日常監(jiān)管到專(zhuān)項(xiàng)檢查等，仍有部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不重視、不學(xué)習(xí)甚至不培訓(xùn)，仍覺(jué)得有空子可鉆。在大數(shù)據(jù)監(jiān)管時(shí)代，任何違規(guī)違法行為都會(huì)被挖掘出來(lái)。打鐵還需自身硬，只有重視監(jiān)管的各項(xiàng)規(guī)定，提高醫(yī)療質(zhì)量，守好醫(yī)療安全，做好醫(yī)療服務(wù)，才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

智能監(jiān)控納入監(jiān)管體系

此外，細(xì)則對(duì)全流程監(jiān)管手段進(jìn)行了細(xì)化。

細(xì)則強(qiáng)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

田浩伶認(rèn)為，相較于以往條款，細(xì)則有三大核心突破：

首先是監(jiān)管機(jī)制的協(xié)同化升級(jí)。細(xì)則明確和細(xì)化了醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門(mén)的具體職責(zé)，建立了常態(tài)化的信息共享與聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，同時(shí)將智能監(jiān)控正式納入法定監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)了從“各自為戰(zhàn)”到“精準(zhǔn)協(xié)同”的轉(zhuǎn)變。

其次是違法行為認(rèn)定的精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型。以往的條款對(duì)部分違規(guī)行為的描述較為模糊，執(zhí)法尺度難以統(tǒng)一。細(xì)則設(shè)定了可量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，比如過(guò)度檢查、分解收費(fèi)、超量開(kāi)藥、如何認(rèn)定參保人拒不配合調(diào)查、病種付費(fèi)處理等行為都有明確的處理方式界定，同時(shí)明確了主觀過(guò)錯(cuò)各層級(jí)的認(rèn)定規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了從“定性描述”到“定量標(biāo)尺”的跨越，既提高了執(zhí)法的精準(zhǔn)性，也體現(xiàn)了監(jiān)管的溫度。

最后是處罰執(zhí)行機(jī)制的剛性化完善。細(xì)則增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)督管理的強(qiáng)制力，明確了違法行為的法律后果，同時(shí)完善了監(jiān)督管理機(jī)制及信用管理措施，構(gòu)建了一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人閉環(huán)式的處罰執(zhí)行體系，確保監(jiān)管要求能夠真正落地見(jiàn)效。

總的來(lái)說(shuō)，這次細(xì)則的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入了一個(gè)全新的階段，必將為守護(hù)人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”提供更加堅(jiān)實(shí)的制度保障。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)媒資庫(kù)圖