每經(jīng)記者｜甄素靜    每經(jīng)編輯｜楊軍    

“這次住院花費(fèi)沒想到報(bào)銷得挺多，自己只花了4萬多元，這樣7年花費(fèi)近110萬元。”李泰喆對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說道。

在第29個(gè)全國腫瘤防治宣傳周期間，腎癌作為泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其患者的診療與用藥困境逐漸進(jìn)入公眾視野。李泰喆14歲確診腎癌，17歲復(fù)發(fā)，如今21歲的他已走過7年抗癌路。這7年里，他經(jīng)歷了三次開腹手術(shù)、用過數(shù)種方案，輾轉(zhuǎn)全國多家頂級(jí)醫(yī)院，甚至遠(yuǎn)赴甘肅武威接受了花費(fèi)27萬元的重離子治療，抗癌至今累計(jì)花費(fèi)近110萬元。

近日，李泰喆接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者專訪，講述了他在治療中遇到的報(bào)銷困境、原研藥國內(nèi)未上市、仿制藥質(zhì)量參差不齊等多重難題。這位年輕患者的個(gè)人經(jīng)歷，不僅反映了當(dāng)前腎癌患者群體的治療現(xiàn)狀，還折射出他們目前診療時(shí)所面臨的困難。

CIC灼識(shí)咨詢合伙人劉立鶴表示：“同藥不同癌種”報(bào)銷差異是醫(yī)保精細(xì)化管理過程中的一個(gè)具體體現(xiàn)，其核心是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與臨床需求優(yōu)先級(jí)綜合權(quán)衡的結(jié)果，而非單一因素決定。醫(yī)?；鹂傤~有限，需要追求健康產(chǎn)出的最大化。這種差異化管理本身就是醫(yī)保政策不斷優(yōu)化的表現(xiàn)。

上初二時(shí)確診腎癌 醫(yī)保報(bào)銷存困惑

“7年抗癌，我一共花費(fèi)近110萬元，若不是有好心人幫助，很難支撐?！崩钐﹩聪颉睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者坦言，高昂的醫(yī)療費(fèi)用是壓在他和家庭身上的沉重負(fù)擔(dān)。

李泰喆的抗癌之路始于2019年，當(dāng)時(shí)還是初二學(xué)生的他，在學(xué)校打籃球時(shí)被同學(xué)撞倒，導(dǎo)致腎臟腫瘤破裂。起初以為胃病，經(jīng)大醫(yī)院檢查確診為難以分類的腎細(xì)胞癌，先后在鄭大一附院接受兩次手術(shù)，最終左腎被全部切除。

“確診前我沒有任何明顯異常，只是左腹偶爾有輕微的咕嚕感，根本想不到會(huì)是腫瘤?！崩钐﹩锤嬖V《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，腎癌的隱匿性讓很多患者確診時(shí)已處于晚期，也為后續(xù)治療帶來更大困難。

在用藥過程中，醫(yī)保報(bào)銷的“區(qū)別對(duì)待”讓李泰喆尤為困惑。他向記者表示，侖伐替尼作為腎癌晚期患者的常規(guī)用藥，已被納入腎癌診療指南且優(yōu)先級(jí)較高，但這款藥僅對(duì)肝癌患者開放醫(yī)保報(bào)銷，腎癌患者只能自費(fèi)購買。

“進(jìn)口的侖伐替尼（樂衛(wèi)瑪）一個(gè)月就要8000多元到9000元，我吃了5個(gè)多月就因腫瘤進(jìn)展耐藥而換藥?！崩钐﹩凑f，他了解到，肝癌患者無論是進(jìn)口還是國產(chǎn)的侖伐替尼，可享受較高比例醫(yī)保報(bào)銷，而腎癌患者卻只能全額自費(fèi)。

更讓他無奈的是，部分國產(chǎn)抗癌藥的報(bào)銷限制極為嚴(yán)格。“特瑞普利單抗、貝莫蘇拜單抗等國產(chǎn)藥，只有作為初治的一線治療方案才能報(bào)銷，二線及后續(xù)治療全自費(fèi)?！崩钐﹩锤嬖V《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，他最初采用的是舒尼替尼加替雷利珠單抗的治療方案，后續(xù)換藥使用特瑞普利單抗時(shí)，因不符合一線治療報(bào)銷條件，每針2000多元只能全額自費(fèi)?！跋裎疫@樣治療多年、多次換藥的患者，享受不到這些藥物報(bào)銷福利，只能自己硬扛?！?/p>

據(jù)李泰喆介紹，目前腎癌患者能通過報(bào)銷的藥物有舒尼替尼、阿西替尼等，但大部分常用藥尤其是免疫藥，均需自費(fèi)。“很多病友如果有商?；蛘呒彝ソ?jīng)濟(jì)能力好的會(huì)用K藥（帕博利珠單抗），普通患者一般都用特瑞普利單抗。”他向記者直言，醫(yī)保報(bào)銷的壁壘，讓不少腎癌患者陷入“吃不起藥、治不起病”的困境，甚至有病友為了省錢，去找肝癌患者購買可報(bào)銷的侖伐替尼。

從行業(yè)視角來看，腎癌患者的醫(yī)保困境并非個(gè)例。隨著腫瘤治療手段的迭代，靶向藥、免疫藥已成為晚期腎癌治療的核心，但這類藥物往往價(jià)格高昂，且醫(yī)保覆蓋范圍有限。劉立鶴指出，醫(yī)?；鸬摹靶詢r(jià)比”考量——醫(yī)?；鹂傤~有限，需要追求健康產(chǎn)出的最大化。如果一種藥物在肝癌中具有不可替代的生存獲益且價(jià)格通過談判已大幅降低，其“性價(jià)比”就更高，納入報(bào)銷的優(yōu)先級(jí)也更高。

“例如腎癌與肝癌在疾病負(fù)擔(dān)和臨床治療路徑上存在顯著不同。醫(yī)保談判會(huì)重點(diǎn)評(píng)估該藥物在特定癌種中的臨床價(jià)值（如生存獲益、生活質(zhì)量改善）、患者群體規(guī)模以及由此計(jì)算出的醫(yī)保基金預(yù)算影響。”

記者在采訪中了解到，目前腎癌主流靶向藥如培唑帕尼、阿昔替尼（靶向VEGFR）、依維莫司（靶向mTOR）等，已有部分通過國家醫(yī)保談判納入目錄，但還存在覆蓋藥物機(jī)制相對(duì)集中、后線治療藥物覆蓋不足以及醫(yī)保目錄更新滯后于臨床進(jìn)展等問題。

原研藥未獲批上市 不少患者選仿制藥

除了醫(yī)保報(bào)銷的難題，原研藥在國內(nèi)未上市的現(xiàn)狀，讓李泰喆和眾多腎癌患者陷入“指南有藥、國內(nèi)無藥”的困境?！耙钥ú┨婺釣槔悄I癌治療的關(guān)鍵靶向藥，十幾年前就已經(jīng)在國外上市了，可到現(xiàn)在國內(nèi)還是沒有獲批上市。”李泰喆向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，這款藥價(jià)格昂貴，原研藥一個(gè)月花費(fèi)高達(dá)2萬元，且因國內(nèi)未上市，患者只能通過非正規(guī)渠道購買。

他告訴記者，自己使用的卡博替尼，是通過他人從國外（土耳其）購買后轉(zhuǎn)手到國內(nèi)的，而這種購買方式其實(shí)存在違法風(fēng)險(xiǎn)?！皣鴥?nèi)沒有正規(guī)渠道可以買到，我們只能找藥販子，或者通過病友之間的轉(zhuǎn)讓獲得，這其實(shí)是灰色地帶，但為了活命，只能這樣選擇?！崩钐﹩刺寡?，2019年山東假藥案就與卡博替尼這類未上市藥物的非法流通有關(guān)，而這種亂象，至今仍在腎癌患者群體中存在。

由于卡博替尼在國內(nèi)未獲批上市，不少患者只能選擇孟加拉、印度、老撾等國的仿制藥，但這些仿制藥的質(zhì)量卻難以保障?！拔抑百I過孟加拉版的卡博替尼，打開膠囊里面全是白色粉末，像粉筆灰一樣，膠囊外殼密封不好，有的甚至已經(jīng)破損，粉末都撒出來了。”李泰喆向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者描述，仿制藥的制作工藝非常不嚴(yán)謹(jǐn)，與原研藥差距顯著。

他進(jìn)一步解釋，原研藥是壓縮片劑，體積很小，三天吃兩粒，腹瀉等副作用也比較輕微；而孟加拉版仿制藥是膠囊劑型，工藝粗糙，不僅療效無法保證，副作用也更為明顯?！霸兴幰粋€(gè)月要2萬元，仿制藥只要1000多元，價(jià)格差距很大，但質(zhì)量差距更大?！崩钐﹩幢硎?，很多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件有限，只能選擇仿制藥，卻要承擔(dān)未知的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

“企業(yè)會(huì)根據(jù)全球市場潛力、競爭格局和研發(fā)成本來排定不同區(qū)域的上市優(yōu)先級(jí)。如果認(rèn)為中國市場當(dāng)前回報(bào)與投入不匹配，可能會(huì)延遲申報(bào)。”劉立鶴分析認(rèn)為，通常監(jiān)管部門會(huì)要求提供包含中國患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以證明該藥物在中國人群中的療效和安全性。這常常意味著跨國藥企需要在全球多中心臨床試驗(yàn)中專門納入中國患者隊(duì)列，或在中國單獨(dú)開展橋接或驗(yàn)證性試驗(yàn)，顯著延長了上市時(shí)間。

中國腎癌發(fā)病率較高 早篩等問題待解

除了藥物本身的難題，李泰喆的治療之路也充滿坎坷。為了治病，他跑了國內(nèi)很多知名醫(yī)院，甚至遠(yuǎn)赴甘肅武威腫瘤醫(yī)院接受重離子治療，住院自費(fèi)花了近27萬元。

“重離子治療效果很好，幾乎沒有副作用，但價(jià)格太高，不是所有患者都能承擔(dān)。”李泰喆告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，他現(xiàn)在接受的托姆刀治療（精準(zhǔn)放射治療領(lǐng)域的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)），效果雖與重離子治療相差不多，但副作用很大。

“我考上了河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)，但因?yàn)樯眢w太虛弱，沒能去報(bào)到?！彼蛴浾弑硎?，希望社會(huì)能更多關(guān)注腎癌患者群體，推動(dòng)卡博替尼等救命藥盡快在國內(nèi)上市、納入醫(yī)保，放寬報(bào)銷條件，規(guī)范仿制藥市場。

河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科楊一程在近期發(fā)表論文中提到，腎癌是我國泌尿外科常見惡性腫瘤，我國腎癌發(fā)病率與死亡率在全球處于較高水平，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。雖然惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡遞增，但近年來青少年與年輕成人群體惡性腫瘤發(fā)病率上升，已成為全球腫瘤領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。

《泌尿男科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》期刊上的一項(xiàng)名為“中國及全球腎癌發(fā)病率上升及其臨床影響”的研究數(shù)據(jù)顯示，1990年至2021年間，中國腎癌的發(fā)病率從每10萬人1.794例上升至3.319例，增幅接近85%；患病率從7.19例/10萬上升至17.75例/10萬，增幅超過一倍。中國腎癌的發(fā)病率、患病率及死亡人數(shù)均明顯上升，疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，已成為威脅公共健康的重要問題。

楊一程認(rèn)為，診療進(jìn)步如影像技術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)及靶向治療降低短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也暴露了短板，不足之處可能與基層篩查不足致部分病例晚診、創(chuàng)新療法醫(yī)?？杉靶杂邢抟约靶g(shù)后康復(fù)支持缺位等有關(guān)。

就腎癌在國內(nèi)發(fā)病率是否與肺癌同數(shù)量級(jí)以及布局腎癌藥物治療前景等問題，貝達(dá)藥業(yè)在早先回應(yīng)稱，全球腎癌發(fā)病率占全身性腫瘤的2%～3%。在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，且呈逐年上升趨勢。腎癌發(fā)病率以平均每年6.5%的速度增長，新發(fā)病人中晚期占70%以上。據(jù)悉，2023年6月，貝達(dá)藥業(yè)研發(fā)的創(chuàng)新藥伏羅尼布片（商品名：伏美納）獲批上市，成為中國首個(gè)用于治療腎細(xì)胞癌的國產(chǎn)1類靶向新藥。

劉立鶴分析認(rèn)為，未來，隨著醫(yī)?；鹁?xì)化管理水平的提升和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值付費(fèi)（DIP）支付的深化，對(duì)藥物的評(píng)估將更加趨向于“按價(jià)值付費(fèi)”。是否將“同藥不同癌種”報(bào)銷統(tǒng)一作為優(yōu)化重點(diǎn)，取決于能否建立更精準(zhǔn)的、適應(yīng)證級(jí)別的價(jià)值評(píng)估體系和基金監(jiān)控機(jī)制。短期內(nèi)，這種基于不同適應(yīng)證臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的差異化支付可能仍是主流。

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