每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

2021年6月，國內(nèi)首款CAR-T（嵌合抗原受體 T 細(xì)胞）細(xì)胞治療產(chǎn)品奕凱達(dá)獲批上市，開啟了中國CAR-T商業(yè)化元年。五年后的今天，這款價格在百萬元級別的抗癌藥交出了一份特殊的“成績單”。

近日發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡稱白皮書）顯示，截至2025年第三季度，奕凱達(dá)累計惠及患者已突破1000位，其中通過保險賠付覆蓋的比例超過50%。這標(biāo)志著商業(yè)健康險已從輔助角色，成長為支撐高值創(chuàng)新藥可及性的核心支付力量。

白皮書披露，2025年中國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模預(yù)計達(dá)1950億元。其中，基本醫(yī)保作為“壓艙石”，支出金額約905億元；商業(yè)健康險則展現(xiàn)出強(qiáng)勁的增長動能，全年對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模攀升至152億元，同比增長23%。

百億元商保支付能力成型

隨著中國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)完成從“跟跑”到“并跑”的跨越，如何讓“天價藥”變得“用得起”，成為行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。白皮書數(shù)據(jù)顯示，2018至2025年，中國新增進(jìn)入臨床階段的創(chuàng)新藥數(shù)量占全球近40%，2025年這一比例進(jìn)一步攀升至47.4%。

在此背景下，構(gòu)建多元支付體系已成行業(yè)共識。上海市醫(yī)學(xué)會會長鄔驚雷表示，當(dāng)前我國衛(wèi)生費用個人支付比例約28%，亟需推動國民共享創(chuàng)新藥械發(fā)展紅利。鄔驚雷從臨床視角強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)新藥械的核心價值體現(xiàn)在三方面：延長生命周期、提升生命品質(zhì)、降低社會和家庭長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在其看來，創(chuàng)新藥械支付需構(gòu)建多元體系——醫(yī)保托底、社會適度參與、商業(yè)保險的介入。

國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年我國商業(yè)健康險保費規(guī)模達(dá)9973億元，近十年復(fù)合增長率15.3%，成為僅次于基本醫(yī)保的重要醫(yī)療支付方。

面對創(chuàng)新藥械日益迫切的支付需求，商業(yè)健康險已用真金白銀證明了其在多元支付體系中的核心價值。白皮書披露，2025年我國商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模達(dá)到152億元，同比增長23%。從支付結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療保險支付規(guī)模達(dá)82億元，占比53.9%；重疾險支付70億元，占比46.1%。

以惠民保為代表的醫(yī)療保險，一直是創(chuàng)新藥械支付的重要力量。不過，從最新報告數(shù)據(jù)來看，百萬醫(yī)療險等個人醫(yī)療險成為拉動增長的核心引擎，2025年支付規(guī)模達(dá)53億元，同比增長約40%。

白皮書認(rèn)為，支付增長的動力來源于商業(yè)健康險被保險人群中帶病體比重逐年提升，健康的投?？腿弘S年齡增長與疾病進(jìn)展，正逐步轉(zhuǎn)化為創(chuàng)新藥械使用者。

藥險融合仍有多重堵點

盡管商業(yè)健康險已形成百億元級創(chuàng)新藥支付規(guī)模，但行業(yè)精細(xì)化運營短板凸顯。白皮書提到，當(dāng)前商保在目錄管理、精算定價、處方流轉(zhuǎn)及數(shù)據(jù)互通等關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍存明顯短板，粗放式發(fā)展制約產(chǎn)業(yè)協(xié)同效能。

產(chǎn)品端，部分商保創(chuàng)新藥產(chǎn)品陷入“上市即保”的誤區(qū)，缺乏基于臨床價值的科學(xué)準(zhǔn)入評估，定價與保障設(shè)計脫離真實用藥場景。供給端，創(chuàng)新藥進(jìn)院壁壘、處方外流不暢等現(xiàn)實難題，進(jìn)一步抬高患者用藥獲取門檻，削弱保障落地實效。

險企一線理賠人士直言，行業(yè)核心痛點集中于處方流轉(zhuǎn)梗阻與服務(wù)鏈條斷裂。由于真實世界數(shù)據(jù)支撐不足，精算定價缺乏科學(xué)依據(jù)；疊加患者端拿藥受阻，不少創(chuàng)新藥保險產(chǎn)品陷入“空轉(zhuǎn)”困境，保障價值難以兌現(xiàn)。

目前，業(yè)內(nèi)已形成共識——創(chuàng)新藥多元支付體系已跨越“要不要?！钡囊庠鸽A段，當(dāng)前核心矛盾轉(zhuǎn)向“如何保得好、可持續(xù)”的能力建設(shè)。

“為實現(xiàn)商業(yè)保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度協(xié)同目標(biāo)，市場主體亟需搭建中立、可監(jiān)管的商保創(chuàng)新藥信息及運營平臺?！卑灼ㄗh，該平臺采用數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層三層架構(gòu)，將承擔(dān)四大核心功能：一是信息共享，實現(xiàn)藥品臨床數(shù)據(jù)、市場使用數(shù)據(jù)與保險理賠數(shù)據(jù)的互通；二是風(fēng)險測算與定價輔助，為新興藥械提供精算定價參考；三是統(tǒng)一費用結(jié)算，解決藥企與多家保司對賬分散、結(jié)算繁瑣的痛點；四是全流程風(fēng)險管理，對不合理用藥、欺詐賠付等行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

值得一提的是，AI技術(shù)正成為激活藥險融合的核心動能。白皮書指出，通過隱私計算、聯(lián)邦學(xué)習(xí)破解數(shù)據(jù)互信與合規(guī)壁壘，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)可用不可見”；利用多模態(tài)解析與知識圖譜，可優(yōu)化理賠審核效率；通過AI輔助被保險人用藥個案管理，可破解TPA服務(wù)產(chǎn)能瓶頸；基于真實世界數(shù)據(jù)挖掘，還能反哺藥企研發(fā)與市場策略優(yōu)化。

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