每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜段煉    

3月16日，“女子投保后患癌索賠60萬遭拒”沖上微博熱搜第二，該拒賠案例的當(dāng)事人將保險公司告上法庭，最終一審判決保險公司全額賠償。

此事引起微博網(wǎng)友熱議，不少網(wǎng)友吐槽保險公司“只收錢不吐出錢”，“說的天花亂墜忽悠人，其實(shí)條條框框特別多”。也有網(wǎng)友認(rèn)為該案應(yīng)客觀對待，“作為投保人肯定希望自己出問題的時候能夠獲得保險金，而作為保險人，自然應(yīng)該審查投保人是否符合能夠獲賠的標(biāo)準(zhǔn)。投保人可以主張自己的權(quán)益，這也是正常流程。”

本案中，保險公司拒賠的理由是“合同中有免責(zé)條款，其在180天等待期內(nèi)發(fā)病，不應(yīng)賠償。”對此，一位不具名理賠人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，上述產(chǎn)品條款存在漏洞（沒有描述等待期發(fā)生癥狀除外），因此保司據(jù)賠不合理。不僅如此，保司沒有證據(jù)證明結(jié)節(jié)與癌癥有直接因果關(guān)系，也面臨敗訴風(fēng)險。

保險公司沒有盡到明顯的提示義務(wù)

2019年3月，南京市民宓女士在一家保險公司購買了2份保額合計(jì)60萬元的重大疾病險，同年7月，在醫(yī)院被檢測出肺部毛玻璃結(jié)節(jié)，1年后被確診為肺癌。但其向保險公司提出理賠申請時，對方稱合同中有免責(zé)條款，其在180天等待期內(nèi)發(fā)病，不應(yīng)賠償。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，該女士購買的一份保險產(chǎn)品合同條款中約定，“若被保險人于本合同生效或最后復(fù)效之日起180日內(nèi)（含180日）因意外傷害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病，我們將無息返還您所交的保費(fèi)，本合同終止。”

另外一款產(chǎn)品合同條款對于等待期的約定是，“從本合同生效或最后復(fù)效之日起180天內(nèi)（包括180天），被保險人因疾病導(dǎo)致下列情形之一的：（1）身故；（2）首次患本合同約定的重大疾?。唬?）首次患本合同約定的輕癥疾病，本公司不承擔(dān)保險責(zé)任，無息返還已交保險費(fèi)，本合同效力終止。”

本案中，南京玄武區(qū)人民法院金融庭庭長黃彥杰表示：“（保險條款約定）合同簽訂之后，等待期之內(nèi)如果發(fā)病是免賠的，這樣就免除了保險公司的責(zé)任，我們認(rèn)定這是一個免責(zé)條款。”黃彥杰認(rèn)為，保險公司首先要對條款做到一個提示義務(wù)，比如加黑、加粗、加虛線等等，足以引起投保人的注意；第二，在簽訂合同的時候，保險公司也要對免責(zé)條款，通過口頭或者書面的形式，向投保人進(jìn)行釋明。

不過，經(jīng)過法庭調(diào)查，兩份保險合同中都沒有對“180天等待期”這個重要的時間內(nèi)容顯著標(biāo)識，且保險公司也沒有提供證據(jù)證明，他們在銷售保險合同提醒了消費(fèi)者。因此，法院認(rèn)為，這個“180天等待期不發(fā)生法律效應(yīng)”。

對此，有不具名的保險律師表示：“如果保險合同中有免責(zé)條款，且不是格式條款，需要看保險公司是否盡到明顯的提示義務(wù)，如果沒有證據(jù)證明盡到提示義務(wù)（除非錄音錄像證明），免賠條款很難成為拒賠的理由。”

保司無證據(jù)表明其在180天內(nèi)發(fā)病

除了免責(zé)條款的認(rèn)定，本案理賠認(rèn)定的另一個關(guān)鍵點(diǎn)就是“等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)”是否屬于發(fā)病。

對此，黃彥杰表示，“我們認(rèn)為所有的發(fā)病按正常理解應(yīng)該是確診，而本案中的投保人是在等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，保險公司也沒有舉證磨玻璃結(jié)節(jié)就是肺癌的病癥，所以不能認(rèn)定原告就是在等待期之內(nèi)發(fā)病。”

一位保險理賠人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，上述條款中沒有描述等待期發(fā)生癥狀除外，且保司沒有證據(jù)證明結(jié)節(jié)與癌癥有直接因果關(guān)系，因此保司拒賠不合理。該理賠人士還表示，在理賠上對條款理解存在分歧，這是保險公司互相抄條款的弊病。尤其是對于一些在重疾險經(jīng)營上經(jīng)驗(yàn)不足的公司，很容易抄到條款上的“坑”。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，在實(shí)操中，重疾險關(guān)于這個問題的界定，大致可以分為以下兩類：一種是等待期內(nèi)確診不予賠付，如本案例中的保險條款約定；第二種是等待期內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，延續(xù)到等待期后再出險，則不予以賠付。

如以下條款包含“等待期內(nèi)被保險人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后患上一種或多種本合同約定的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、男女特定疾病、少兒特定疾病。”

有案例顯示，在上述兩種保險條款下，若同一個被保險人在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊腫，到等待期后該囊腫被確診為甲狀腺癌，在這種情況下，第一類條款下的重疾險應(yīng)予以賠付；第二類條款則不予以賠付。

上述保險理賠人士對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者進(jìn)一步表示，若保司認(rèn)定等待期內(nèi)被保險人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)，還需要承擔(dān)舉證責(zé)任，證明該“癥狀”與所發(fā)生疾病的相關(guān)性。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)