每經(jīng)編輯｜王雅潔 每經(jīng)記者 胡健 發(fā)自北京    

王雅潔 每經(jīng)記者 胡健 發(fā)自北京

昨日（8月30日），國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），明確指出大病保險將由商業(yè)保險機構(gòu)來承辦，且實際報銷比例不低于50%。

國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨日在答記者問時指出，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，比較突出的問題是患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象，為此有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度。根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的專門要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過調(diào)研和測算，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險時機成熟，而且具有可操作性。

商業(yè)保險機構(gòu)招標選定

此次出臺《意見》中的一大亮點是：大病保險補償實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，今后還將逐步提高大病報銷比例。

孫志剛坦承，由于每個家庭能夠負擔(dān)的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出，極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人還有可能面臨困境。對此他表示，要切實解決極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。“我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。”

《意見》還明確，大病保險將由商業(yè)保險機構(gòu)來承辦。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

而在以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。

資金來源將結(jié)合地方實際

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學(xué)測算和細化，對商業(yè)保險機構(gòu)招標、合作與監(jiān)督辦法，將逐步摸索與完善。

《意見》對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)提出以下準入條件：要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，在規(guī)范大病保險招標投標與合同管理上，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

《意見》認為，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險主要具有幾個優(yōu)勢：發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約；借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率；有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。